وظیفه و کارکرد بیمه، جبران خسارت در صورت وقوع حادثه و پذیرش ریسک بیمه‌گزار است. بیشترین ریسک و خسارتی که در زندگی می‌تواند آزاردهنده و بحرانی باشد خطراتی هستند که سلامتی انسان را تهدید می‌کنند. پس شاید بتوان مهم‌ترین بیمه‌ها را بیمه‌هایی دانست که به سلامتی و بیماری‌ها مرتبط هستند.
بیمه درمان تکمیلی یکی از انواع بیمه اشخاص است که پوشش‌های زیادی برای انواع بیماری‌ها دارد و می‌تواند در مواقع بسیاری که بیماری‌هایی به سراغمان می‌آید و در کل به خدمات پزشکی نیاز داریم از این بیمه استفاده کنیم. بنابراین بد نیست با انواع بیمه درمان، خدمات این بیمه، حق بیمه‌ای که باید بابت دریافت این خدمات بپردازیم و سایر نکات مهم بیمه درمان تکمیلی آشنا شویم.
بیمه‌های درمان پایه؛ الزام یا اختیار؟!
نکته مهمی که قبل از پرداختن به بحث بیمه درمان تکمیلی باید به آن توجه داشت این است که اغلب شرکت‌های بیمه خدمات بیمه درمان تکمیلی را مازاد بر بیمه‌های پایه ارائه می‌دهند؛ یعنی بیمه‌گزار باید یکی از بیمه‌های پایه مثل بیمه تامین اجتماعی ، بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح و… را داشته باشد و هنگام استفاده از خدمات پزشکی اول از آن‌ها استفاده کند.
بیمه درمان تکمیلی هزینه مازاد بر بیمه‌های پایه را مطابق بیمه‌نامه تقبل می‌کند. پس داشتن بیمه پایه برای داشتن بیمه درمان تکمیلی برای بعضی از شرکت‌های بیمه الزامی است. حال که بحث بیمه تامین اجتماعی مطرح شد جالب است بدانید که می‌توانید دفترچه بیمه تامین اجتماعی خود را از طریق بیمیتو به‌صورت آنلاین تمدید و تعویض کنید و نسبت به صدور آنلاین آن اقدام نمایید.
انواع بیمه‌های درمان
بیمه درمان در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند انواع مختلفی داشته باشد و بیمه درمان تکمیلی تنها بیمه درمان موجود نیست. یکی از خدمات مهمی که اغلب افراد در بیمه درمان به دنبال آن هستند، بیمه تکمیلی دندانپزشکی انفرادی است. انواع بیمه درمانی که می‌تواند در شرکت‌های بیمه وجود داشته باشد عبارت است از:
بیمه درمان تکمیلی گروهی
اغلب بیمه‌های درمان تکمیلی به‌صورت گروهی ارائه می‌شوند. بدین‌صورت که کارفرمای یک کارگاه می‌تواند اعضای سازمان خود را بیمه تکمیلی کند. شرط این کار این است که بیمه تامین اجتماعی آن‌ها از یک کارگاه رد شود و تعدادشان از یک حد مشخصی بیشتر باشد.
به همین خاطر اغلب شنیده‌ایم که شرکت‌ها و ادارات اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی برای کارکنان خود می‌کنند. البته غالباً بدین‌صورت است که کارکنان سازمان اقوام درجه اول خود را هم می‌توانند در این طرح بیمه کنند.
بیمه درمان تکمیلی خانواده
اخیراً علاوه بر خرید بیمه درمان تکمیلی به‌صورت گروهی، امکان خرید انفرادی آن هم در بعضی از شرکت‌های بیمه میسر شده است. بدین‌صورت که در بعضی از شرکت‌های بیمه طرحی تحت عنوان بیمه درمان تکمیلی خانواده به وجود آمده است که در آن لازم نیست بیمه تامین اجتماعی افراد متقاضی از یک جا رد شده باشد و همچنین تعداد افراد متقاضی برای این بیمه مهم نیست.
اما حق بیمه در این طرح کمی بالاتر از بیمه درمان تکمیلی گروهی بوده و پوشش‌های آن هم کمتر از حالت گروهی این بیمه است. در کل خرید گروهی این بیمه بهتر و به‌صرفه‌تر از خرید طرح خانواده است.
بیمه درمان تکمیلی انفرادی
اخیراً بعضی از شرکت‌های بیمه اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی انفرادی هم می‌کنند. تفاوت بیمه درمان تکمیلی انفرادی با بیمه درمان تکمیلی خانواده در این است که پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده نسبت به بیمه درمان تکمیلی گروهی (شرکتی) کمتر است.
اما در بیمه درمان تکمیلی انفرادی این اتفاق نمی‌افتد و پوشش‌های کاملی در اختیار بیمه‌گزار قرار می‌گیرد. حتی در بعضی از شرکت‌های بیمه مثل بیمه آسماری داشتن بیمه پایه برای دریافت بیمه تکمیلی نیز لزومی ندارد. یعنی حتی اگر بیمه تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و… نداشته باشید هم می‌توانید بیمه تکمیلی خریداری کنید.
بیمه درمان مسافران خارج از کشور
اگر در سایت‌های بیمه‌ای درباره بیمه درمان بگردیم قطعاً با بیمه درمان مسافران خارج از کشور هم برخورد می‌کنیم. این بیمه همان بیمه مسافرتی خارج از کشور است که بعضی جاها آن را در دسته بیمه‌های درمانی جای می‌دهند.
درحالی‌که این بیمه جزو بیمه اشخاص محسوب می‌شود و علاوه بر پوشش‌های درمان پوشش‌های دیگری هم دارد و فقط یک بیمه درمان نیست.
پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی
پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی بدین‌صورت است که در برابر بروز بیماری‌هایی خدماتی ارائه می‌دهد یا برای دریافت خدمات پزشکی خاصی، طبق ضوابطی این خدمات را به بیمه‌گزاران خود ارائه دهد.
پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند متفاوت باشد. بعضی از شرکت‌های بیمه پوشش‌های اختیاری و فرعی هم علاوه بر پوشش‌های اصلی ارائه می‌دهند. پوشش‌هایی که می‌تواند در این بیمه توسط شرکت‌های مختلف ارائه گردد عبارت است از:
جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
جبران هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
هزینه‌های پاراکلینیکی (اقدام‌های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می‌شود) شامل هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم
جبران هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)
هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری
دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)
هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان‌ها
هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن
هزینه‌های خرید عینک و سمعک
ارائه پوشش برای بلایای طبیعی
جبران هزینه ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
تهیه اروتز
یک بیمه درمان تکمیلی می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها یا همه این‌ها را داشته باشد. می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها را جزو پوشش‌های اصلی و بعضی را تحت عنوان پوشش فرعی با پرداخت حق بیمه بیشتر قرار دهد.
بیمه‌های درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف معمولاً در قالب طرح‌های بیمه‌ای ارائه می‌شود. در این طرح‌ها معمولاً پوشش‌ها ثابت هستند اما سقف تعهدات آن‌ها با یکدیگر فرق دارد. هر چه سقف تعهدات یک بیمه بیشتر باشد، بیمه در صورت بروز حادثه و خسارت، هزینه بیشتری می‌پردازد. بنابراین بهتر است بیمه‌ای با سقف پوشش بالاتر برای خود خریداری کرده تا در صورت نیاز خسارت بیشتری پرداخت شود.
